Menopausia

Introducción

      La menopausia  es el nombre de la etapa en que la mujer deja de menstruar, ocurre cuando los ovarios dejan de producir hormonas y liberar óvulos. Esta representa un evento significativo en la vida de cada mujer que conlleva implicaciones médicas, psicológicas y culturales. Aunque la menopausia es un período de transición normal, que abarca una etapa de desarrollo dentro del ciclo biológico, la disminución de las concentraciones endógenas de estrógenos puede afectar a distintas partes del organismo. La deficiencia estrogénica ha sido asociada con un riesgo alto de presentar sintomatología vasomotora, atrofia urogenital, enfermedad cardiovascular, morbilidades asociadas a la edad, son de crucial importancia en la salud de la mujer.

    El aumento de la esperanza de vida junto a los avances terapéuticos nos sitúa ante un nuevo perfil epidemiológico de las personas de este grupo de edad, el cual se caracteriza por la mayor prevalencia de los procesos crónicos. En esta etapa de la vida de la mujer es importante diferenciar qué síntomas y problemas de salud están asociados con el cese de la función estrogénica y cuáles no. Asimismo, es importante conocer qué tratamientos e intervenciones son eficaces y seguros. Se ha de tener en cuenta que la mayoría de los cambios que se producen en el organismo son los esperados con el paso de los años. Asimismo, alrededor de la edad en la que ocurre la menopausia, también se dan otros acontecimientos personales, familiares y laborales del ciclo vital de la mujer, que pueden influir en su calidad de vida.

   Los términos menopausia y climaterio aunque tienen un significado diferente son, a menudo, utilizados indistintamente. El término climaterio define el periodo de la vida de la mujer que se extiende desde 2-8 años antes de la fecha de la menopausia hasta 2-6 años después de la última menstruación .

    La edad de presentación de la menopausia espontánea se sitúa entre los 45 y 55 años, con una media en torno a los 50-51 años, tanto en la población mundial14 como en nuestro entorno15,16. Los factores que más influyen en la edad de presentación son los antecedentes familiares y los hereditarios17. El tabaco también se ha asociado de forma consistente a un comienzo más temprano de la menopausia (1-2 años)18,19. La menopausia se considera precoz cuando aparece antes de los 40 años.

Definición

     La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la Menopausia natural como el cese permanente de la menstruación que resulta de la disminución o depleción de la actividad ovárica folicular. La menopausia natural se reconoce una vez que han transcurrido doce meses consecutivos de amenorrea desde la última menstruación, sin que existan causas fisiológicas o patológicas. La menopausia es un evento que sólo puede identificarse en forma retrospectiva una vez que han transcurrido doce meses tras el último sangrado endometrial.

Epidemiología y factores de riesgo

      La menopausia ocurre de manera secundaria a una pérdida folicular programada genéticamente. La edad promedio de la menopausia en los países industrializados es de aproximadamente 51.4 años, y en nuestro país la edad promedio es de 49 años; aproximadamente para la edad de 54 años, el 90% de las mujeres habrán presentado la menopausia. Se cree que la edad de presentación de menopausia puede ser considerada como un marcador biológico de longevidad. El número de folículos en el ovario determinará la edad a la que se presentará la menopausia. El conteo folicular muestra su valor más alto aproximadamente a los 7 meses de vida intrauterina, con una disminución a aproximadamente 700,000 al nacimiento. Este descenso es gradual hasta los 40 años de edad en donde la declinación se acelera hasta la menopausia, donde esencialmente no queda ningún folículo. Las mujeres que fuman experimentan la menopausia de uno a dos años antes que las no fumadoras. La menopausia prematura (antes de los 40 años de edad) ocurre en 1% de las mujeres, sin embargo la mayoría de las mujeres experimentan esta transición (perimenopausia) a una edad promedio de 47 años.

Manifestaciones clínicas

  Alrededor del periodo de la menopausia, algunas mujeres presentan síntomas, generalmente autolimitados. Estos síntomas, aunque no son una amenaza grave para la salud, pueden resultar molestos y en ocasiones limitan la actividad.

SÍNTOMAS

Vasomotores

  Los síntomas vasomotores o sofocos constituyen la manifestación clínica más característica del climaterio26. Se definen como una sensación subjetiva de calor que habitualmente se asocia a una vasodilatación cutánea y sudoración que se sigue de un descenso de la temperatura corporal y aceleración transitoria de la frecuencia cardíaca. Pueden durar desde unos pocos segundos hasta varios minutos y su intensidad y frecuencia son muy variables. Cuando los sofocos tienen lugar durante la noche y son intensos pueden alterar el sueño.

Suele comenzar en la perimenopausia y desaparece de forma gradual con los años. Las mujeres refiere sofocos de intensidad variable en los primeros años de la postmenopausia. En la mayoría de mujeres, la duración de los síntomas oscila entre los 6 meses y los 5 años.  Se cree que la ausencia de estrógenos, o de algunos de sus metabolitos, podría alterar el normal funcionamiento del centro termorregulador del hipotálamo. Este hecho explicaría los síntomas vasomotores que se presentan tras una ooforectomía.

  La mayor intensidad de los síntomas que ocurre en algunas mujeres podría explicarse por el descenso más pronunciado de los estrógenos plasmáticos.

  Los sofocos y las sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones del sueño y en consecuencia cuadros de fatiga, irritabilidad, disminución de la concentración y falta de memoria. El insomnio, la cefalea y los mareos, aunque pueden estar presentes en mujeres con síntomas vasomotores intensos, no han mostrado una asociación causa con la disminución de estrógenos.

Insomnio

Se asocian con insomnio, dificultad para iniciar el sueño, despertar temprano con incapacidad de volverse a dormir (21%) apnea del sueño e hipopnea, privación del sueño total. Las mujeres postmenopáusicas tienen de 2.6 a 3.5 veces más frecuentes problemas para dormir que las premenopáusicas. Existe una correlación muy alta entre los bochornos y los problemas en el sueño. Un sueño no reparador e inadecuado tiene consecuencias, si la causa es la sudoración nocturna y los bochornos, afectan el estado de alerta durante el día, hay menor actividad mental, disminución de la productividad, cansancio, irritabilidad, lo que puede afectar las relaciones familiares y sociales.

Vaginales

   Los cambios hormonales que se producen en el climaterio van a incidir en aquellos órganos que tienen receptores estrogénicos. Tras la menopausia se produce una pérdida de elasticidad del introito vulvar y una reducción de la actividad de las glándulas vaginales y del grosor del epitelio escamoso vaginal, lo que comporta una disminución de la lubrificación y, en algunas mujeres, sequedad vaginal y dispareunia.

    A medida que avanza la postmenopausia, la atrofia vaginal es más importante y los síntomas de sequedad vaginal y dispareunia son más manifiestos. Algunos estudios observacionales han mostrado que las mujeres sexualmente activas presentan una menor atrofia vaginal.

Urinarios

  La incontinencia urinaria es un problema complejo y multifactorial, cuya prevalencia aumenta con la edad. Aunque la disminución de los estrógenos podría contribuir a la incontinencia urinaria y a la presencia de síntomas urinarios (urgencia miccional), otros factores tienen un papel más relevante (paridad, traumatismos del parto, prolapso uterino y ciertos fármacos). Diversos estudios muestran un aumento de la incontinencia de urgencia y mixta (de urgencia y de esfuerzo) y una disminución de la incontinencia de esfuerzo en la postmenopausia.

  Los cambios fisiológicos (acortamiento de la uretra distal, alcalinización del pH vaginal y desaparición del lactobacillus) podrían aumentar la susceptibilidad de contraer una infección urinaria en algunas mujeres.

Mamarios

    La mastalgia, tanto en la etapa premenopáusica como en la postmenopausia puede estar relacionada con la variabilidad hormonal que precede al cese de la función ovárica y esta  disminuye con la menopausia.

Estado de ánimo

   Los principales estudios prospectivos y revisiones sistemáticas (RS) disponibles no han encontrado asociación entre las alteraciones del estado de ánimo (depresión y ansiedad) y la menopausia. Los factores sociales, familiares, laborales y las alteraciones previas del estado de ánimo se han mostrado más determinantes.

Irritabilidad

      La irritabilidad es uno de los problemas del ánimo que con mayor frecuencia presentan las mujeres durante el climaterio y la menopausia, está presente en un hasta el 70%. Harlow apunta que el 23% de la irritabilidad se acompaña de síntomas depresivos,

siendo la edad de aparición a partir de los 41 años, con un pico de 31.6% entre los 42 a 44 años. La irritabilidad se manifiesta por enojo, tensión, comportamiento hostil, sensibilidad, intolerancia, frustración, síntomas físicos, como la disforia, tristeza, vulnerabilidad, y alteraciones en la autoestima. La irritabilidad es uno de los síntomas que afecta más a

las mujeres en sus actividades sociales.

    Las mujeres que padecen de irritabilidad, describen el enojo como la sensación de estar “a punto de explotar”, deseos de gritarle a otros, irritable si las tocan, sentirse fuera de control, sentirse que el enojo “las invade”, dispuestas a criticar a otros, una mayor sensibilidad a los ruidos, en tono y volumen, coraje con ellas mismas, pérdida de control, tensión en todo el cuerpo, deseos de decir cosas que lastiman a otros sin querer, sentir que todo les molesta. Poco tolerante al menor estímulo y comportamiento hostil. La escala de Born?Steiner Irritability Scale: Observer Rating es un buen instrumento para la medición de la irritabilidad.

Alteraciones en el ánimo, tristeza y depresión

    Las mujeres tienen una prevalencia mayor de depresión comparada con los hombre 21% v.s. 13%. La OMS encontró que la depresión es una de las causas de salud que provoca mayor discapacidad y es la segunda causa de enfermedad en los EUA, se calcula que aproximadamente 20 millones de americanos y 19 millones en la Comunidad Europea la padecen.

    Según la OMS, en los sistemas primarios de atención a la salud general se encuentra hasta un 69%.  Los factores de riesgo para padecer una depresión en la edad adulta es cinco veces mayor cuando se ha presentado en la juventud. Este riesgo aumenta cuando existe un segundo episodio en casi un 50%, más de dos episodios en un 70% y más de tres

episodios en un 90%. La depresión es más frecuente en la perimenopausia y en la postmenopausia, por los cambios hormonales y se ha asociado con los bochornos.

     Dada la relación hormonal con la serotonina, en el periodo perimenopáusico aumenta la vulnerabilidad a episodios depresivos con o sin historia de trastornos afectivos. Los síntomas premenstruales entre 36-44 los años y en la menopausia temprana antes de los 40 tienen un aumento en problemas relacionados con el estado del ánimo. El estrés, y los problemas psicosociales en la edad madura aumentan el riesgo de una depresión. Los factores asociados a cambios en el estado de ánimo son; El fumar, poco ejercicio, dificultades económicas, bajo nivel de educación, problemas de salud, la falta de una pareja y encontrarse sin parientes.

    Las mujeres tienen múltiples actividades que involucran el cuidado de los hijos, marido y parientes, lo que por si mismo son factores que aumentan su nivel de estrés social.  También se han asociado la depresión con los niveles colesterol total y los niveles de LDL en la perimenopausia y postmenopausia. La diferencia se debe indirectamente a la baja de estrógenos. Engelberg sugiere que la disminución de colesterol puede disminuir la membrana de colesterol cerebral, una menor cantidad de lípidos microviscosos y una disminución en la exposición de los receptores serotoninérgicos en la membrana, lo que resulta una deficiencia en su funcionamiento.

    Los síntomas emocionales que acompañan a la depresión son la sensación de pérdida de placer, pesimismo, tristeza, ansiedad, irritabilidad, indecisión, falta de interés o motivación y exceso de culpa. Los síntomas relacionados con el comportamiento se manifiestan en la incapacidad para concentrarse, una pobre memoria, que contribuye a una reducción de la productividad, agitación psicomotriz, explosividad, enojo, fricciones interpersonales, accesos de llanto. Las quejas somáticas son cefalea, dolor y fatiga, disminución o aumento de apetito, algunas quejas de orden cardiovascular o gastrointestinal. Los síntomas físicos son fatiga, pérdida de energía, insomnio, ganancia o pérdida de peso, palpitaciones, mareo, síntomas gastrointestinales, dolores abdominales, acides, indigestión, diarrea, constipación, aturdimiento, fibromialgia, dolor en cuerpo, cefalea, dolor en el pecho, dolor articular crónico, dolor en piernas, pérdida del deseo sexual. En las mujeres predomina la depresión de tipo unipolar, el subtipo depresivo del trastorno bipolar, y cicladotas rápidas del trastorno bipolar y la depresión estacional.

Sexualidad

   A medida que aumenta la edad, generalmente existe una pérdida del interés sexual. Existe una asociación entre determinados aspectos de la sexualidad (disminución del interés sexual, la frecuencia del coito y la lubricación vaginal) y la menopausia, pero los factores que influyen en esta pérdida del interés son complejos y múltiples. De estos factores, los más importantes son los psicosociales, y entre ellos, la experiencia sexual previa de cada mujer, su personalidad, el nivel educativo, el nivel de estrés, la situación física y psicológica, los cambios en la relación de pareja y los sentimientos hacia la misma.

    Los síntomas vasomotores y vaginales están asociados con la disminución de estrógenos en la menopausia. Cuando los síntomas vasomotores son intensos presentan alteraciones del sueño, cefaleas y vomitos.

   La continencia urinaria, la infecciones urinarias recurrentes y la disminución del de estorgenos en la menopausia no están tan relacionado. Mientras que la mastalgia mejora o desaparece con la menopausia.

   Las alteraciones del estado de animo, cognitivas, los cambios en la esfera sexual y los dolores alticulares no tienen ralacion con la menopausia.

Osteoporosis y riesgo de fracturas

   La pérdida de masa ósea ocurre más tempranamente en las mujeres y experimenta una aceleración al cesar la producción estrogénica. Inicialmente el ritmo de pérdida aumenta en la perimenopausia y en los primeros años después de la menopausia, para posteriormente disminuir e igualarse al de los varones. El ritmo de pérdida de masa ósea en los primeros años de la postmenopausia varía de forma importante.

  En la gran mayoría de las mujeres, este ritmo de pérdida regresa a niveles similares a los años previos al climaterio. La edad y el tiempo transcurrido desde el inicio de la menopausia son los predictores más importantes de la disminución de la densidad mineral ósea (DMO). Las mujeres tratadas con glucocorticoides, las que presentan un índice de masa corporal bajo o una pérdida de peso, inmovilidad y fragilidad, deficiencia de calcio y vitamina D, experimentan una aceleración de pérdida de DMO y un riesgo aumentado de osteoporosis y fracturas.

    La consecuencia más importante de la osteoporosis es la fractura  la morbimortalidad y el gasto sanitario que conlleva. Las fracturas por fragilidad, definidas como las que resultan de una caída de la altura de una persona de pie o menor, o bien, aquellas que se presentan en ausencia de un traumatismo evidente, pueden suceder en cualquier hueso, excepto en los huesos de la cara y los dedos. Las fracturas de cadera son las que causan una mayor morbimortalidad.

     La aceleración de la pérdida de masa ósea se asocia de manera consistente con la disminución de estrógenos en la menopausia. El ritmo de pérdida de masa ósea aumenta en los primeros años de la postmenopausia para estabilizarse posteriormente. Algunas mujeres presentan un mayor ritmo de pérdida de masa ósea. No se ha demostrado relación entre la enfermedad cardiovascular y la disminución de estrógenos en la menopausia.

Clasificacion:

    Clasifica al periodo reproductivo y posreproductivo en siete etapas, cinco que preceden a la última menstruación (-5 a -1 de la etapa reproductiva a la transición de la menopausia, respectivamente) y dos que le siguen (+1 y +2 que se refieren a la posmenopausia). De acuerdo con esto tenemos:

    Transición a la menopausia: se inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual e incremento de la hormona folículo estimulante (FSH), pero no de la hormona luteinizante (LH) y termina con el último periodo menstrual, confirmado luego de trascurridos 12 meses sin menstruaciones.

    Transición temprana a la menopausia (etapa -2): los ciclos menstruales previamente regulares se tornan variables en duración y periodicidad por un lapso de siete días o más.

    Transición tardía a la menopausia (etapa -1): se caracteriza por la pérdida de dos periodos menstruales o más; por lo menos un intervalo intermenstrual de 60 días o más y concentraciones de FSH superiores a 40 UI/mL.

     Menopausia espontánea: cese de las menstruaciones cuando han transcurrido, por lo menos, 12 meses consecutivos sin menstruaciones sin una causa patológica; refleja la disminución fisiológica, casi completa, de la función ovárica por baja en la cantidad de folículos.

     Menopausia inducida: cese permanente de la menstruación después de la ooforectomía bilateral inducida quirúrgicamente o por la aplicación de quimioterapia o radioterapia en la región pélvica. De acuerdo con el Consejo de Sociedades Afiliadas de Menopausia (CAMS) de la International Menopause Society, menopausia inducida es el cese de la menstruación que sigue a la remoción quirúrgica de ambos ovarios (ooforectomía bilateral con o sin histerectomía) o a la resección iatrogénica de la función ovárica por quimioterapia o radioterapia. La ooforectomía bilateral es la causa más común de menopausia inducida. Dependiendo de la edad de la mujer, la insuficiencia ovárica ocasionada por la quimioterapia puede ser transitoria.

    Menopausia prematura: es el cese de las menstruaciones antes de los 40 años de edad de manera natural o inducida. De acuerdo con el CAMS es la menopausia natural que ocurre a una edad menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media de edad calculada para la población de referencia. En la práctica, el CAMS sostiene que los 40  años de edad son un punto de corte arbitrario por debajo del cual la menopausia es prematura.

   Posmenopausia temprana (etapa +1): lapso de cinco años posteriores al último periodo menstrual debido a menopausia natural o inducida.

  Posmenopausia tardía (etapa +2): lapso que va desde el final de los primeros cinco años posmenopáusicos, hasta la muerte.

  Insuficiencia ovárica prematura: insuficiencia ovárica antes de los 40 años de edad con ausencia menstrual permanente o transitoria.

  Climaterio: el STRAW recomienda, indistintamente, el término “climaterio o perimenopausia”; sin embargo, el CAMS define al climaterio como la transición de la etapa reproductiva a la no reproductiva. Es el periodo de transición entre la terminación normal de la capacidad reproductiva y la senescencia, cuyos límites de edad son imprecisos pero que, en general, se acepta que se inicia a los 35 años y termina 30 años después.

Neuroregulación cerebral.

Los estrógenos.

    Los receptores estradiol 2 (llamados alfa y beta), se localizan preferentemente en la amígdala, hipocampo y en el sistema límbico. Su efecto es la regulación de la síntesis y metabolismo de monoaminas, especialmente en el eje de la serotonina. Los estrógenos actúan sobre los receptores nucleares como un factor de transcripción uniéndose como dímeros a la respuesta específica de los DNA y regulando la expresión en los genes; asimismo estimulan la proteína G y sus mecanismos.

  El estradiol inhibe el transportador de serotonina (SERT) mRNA, alterado sus niveles y la capacidad de unión; aumenta la captura de los receptores 5HT2a y mRNA, facilitando la regulación hacia abajo de los receptores 5-HT2 en la corteza frontal. El estradiol y la progesterona regulan la captura de los 5HT1A. El estradiol disminuye la actividad de los 5HT1A (regulación hacia abajo y su ensamble con la protena G), y aumentando la expresión del gen de los receptores 5HT1A.

   Sus efectos como agonistas en los receptores serotoninérgicos, 5-HT, la regulación hacia arriba de los 5-HT1 y hacia abajo de los 5-HT2 dan como resultado la disminución de la monoaminooxidasa. La noradrenalina (NA) se aumenta a través de su recambio, por lo tanto, al disminuir la recaptura de NA, como efecto paralelo se disminuye la sensibilidad de los receptores de Dopamina2. Los estrógenos en condiciones normales inducen la renovación y crecimiento de las dendritas y las sinapsis en las neuronas del hipocampo, regulan los factores neurotrópicos, y los neuropéptidos Y, junto con la liberación de corticotropina. Todo ello se encuentra relacionado con termorregulación, el apetito y su voracidad y la tensión arterial.

Progesterona.

   La acción de la progesterona coincide con los sitios estrogénicos del cerebro: el sistema líbico, amígdala y el hipotálamo. La progesterona tiene un efecto negativo en el ánimo, aumenta la irritabilidad y la disforia.

     En mujeres postmenopáusicas la administración de progesterona produce sedación. En su forma de actato de medroxi-progesterona tiene pocos efectos en el ánimo (anticonceptivo).

Andrógenos.

     En la mujer los andrógenos se producen en las glándulas adrenales y los ovarios, incluyen la testosterona, androstetenediona, dehidroespiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), los dos últimos son los esteroides adrenales de mayor concentración en el cuerpo. Disminuyen conforme avanza la edad.

   En la premenopausia se producen en promedio 300 microgramos al día de testosterona provenientes de la glándula adrenal y del ovario. Los niveles disminuyen hasta un 50% en mujeres en la menopausia o con ooforectomía.

     Los niveles de testosterona se asocian con el comportamiento agresivo. El pico máximo de secreción está alrededor de la ovulación, y de allí como consecuencia el aumento del apetito sexual, el número de masturbaciones y deseo por parejas sexuales. El efecto modulador de DHEA en el ánimo puede explicarse por diferentes mecanismos: la biotransformación parcial en testosterona y estrógenos, su efecto en los receptores de ácido gamma-aminobutirico, cortisol y receptores serotoninérgicos.

    En las mujeres existe un polimorfismo genético del gen transportador de la serotonina (5-HTTLPR), del locus del trasportador del gen de la serotonina (5-HTT). La combinación del polimorfismo derivado de los factores neurotróficos (5-HTTLPR) y el mal manejo de estrés dan como resultado un mayor riesgo de depresión a través de la vida. Los eventos estresantes pueden ser la pérdida de la confianza reflejo del deterioro por la edad, los problemas de relación mayor demanda de trabajo psicosocial, ndificultades maritales y laborales. Las mujeres como un mecanismo de compensación social tienden a involucrarse más con el cuidado de los hijos, marido y parientes, lo que por si mismo aumentan su nivel de estrés social.

Neurocircuitos.

     A través del PET (H2O15) y la resonancia magnética, se han podido examinar los efectos de los esteroides ováricos en el ciclo menstrual y el flujo cerebral. Con estradiol y progesterona existe una regulación “hacia arriba” de la actividad cortical en las regiones prefrontales, parietales, temporales e hipocampo, áreas que intervienen con el estado afectivo. Las menopaúsicas bajo tratamiento estrogénico, tienen un aumento de la activación del lóbulo parietal inferior durante la codificación no verbal, junto con una disminución significativa de la activación de la corteza prefrontal izquierda, el cíngulo anterior, el giro frontal medial y el giro precentral derecho. También ha sido posible observar que los esteroides gonadales tienen influencia en la regulación serotoninérgica del eje hipotálamo-pituito-adrenal (HPA), alterando la función de los receptores 5-HT1a y 5-HT2 en la corteza y el hipocampo. Esto sugiere que los esteroides gonadales modulan la actividad neural relacionada con el estrés. A mayor estradiol mayor inhibición del eje y su reactividad al estrés.

Los “Bochornos” y síntomas vasomotores como factor de riesgo.

     Los síntomas vasomotores (VSM) –conocidos como “bochornos” o “flachazos de calor” y sudores nocturnos, se han asociado a la osteopenia, atrofia del tracto urinario –que favorece las infecciones y la incontinencia urinaria-, aumento del riesgo cardiovascular, síntomas somáticos, disminución de la libido y pérdida de la elasticidad de la piel e insomnio. Son el principal indicador del inicio de la menopausia. Su llegada es en el tiempo más productivo de la mujer, y significa una lucha por mantener la funcionalidad y la calidad de vida (QOL). Por si mismos tienen un impacto psicológico negativo.

   Las hormonas ováricas tienen influencia en los mecanismos de termorregulación en el  hipotálamo a través de la serotonina y la norepinefrina.

   Los bochornos se deben a la disminución de hormonas y su fluctuación en el cerebro y es visible por el cambio de coloración en la piel y sudoración. Aproximadamente el 75% de las mujeres experimentan bochornos en la pre hasta la postmenopausia. En EUA anualmente se reportan 50 millones de mujeres con bochornos.

Diagnósticos

    No existe un marcador biológico diagnóstico de menopausia. La presencia de sintomatología vasomotora (bochornos y sudoraciones nocturnas) y la ausencia de sangrado endometrial por doce meses consecutivos llevan al diagnóstico; por lo que no es necesaria la cuantificación de estudios hormonales (hormona foliculo estimulante y estradiol) en mujeres en los que el cuadro clínico, el patrón menstrual y la edad son evidencia suficiente. En mujeres menores de 40 años de edad o con histerectomía la documentación de amenorrea por mas de un año y una concentración de Hormona foliculo estimulante (FSH) mayor a 30mUI/mL, en dos ocasiones, con intervalo de 6 semanas y estradiol indetectable han sido aceptados como diagnóstico de insuficiencia ovárica prematura. Aquellas mujeres que no han tenido una menstruación espontánea por más de doce meses son consideradas posmenopáusicas. Dentro de esta etapa es primordial la realización de exámenes que permitan establecer el riesgo/beneficio global de cada mujer. En el caso de que la paciente sea candidata a recibir terapia hormonal los exámenes ideales a realizar son los siguientes: Perfil de lípidos completo, glucosa, citología cervico-vaginal, mastografía, densitometría ósea, y medición de la tensión arterial.

Tratamiento

   Tratamiento con hormonas para la menopausia

    El tratamiento con hormonas para la menopausia también se conoce como tratamiento de reemplazo hormonal (TRH). Un nivel más bajo de hormonas durante la menopausia puede causar sensación repentina de calor (sofoco o “los calores”) sequedad en el tejido vaginal y huesos quebradizos. Para aliviar estos problemas, es común que se recete a las mujeres estrógeno o estrógeno con progestágeno (otra hormona sintética). Al igual que con otros medicamentos, el tratamiento con hormonas tiene riesgos y beneficios.

   La terapia hormonal al uso de antidepresivos es útil cuando existe en mujeres menopaúsicas depresiones refractarias al tratamiento. Cualquier antidepresivo está indicado para el tratamiento de los trastornos afectivos durante la menopausia. El

uso de imipramina 300 mg día, fluoxetina 20 mg por día, fluvoxamina en 50 mg por día, disminuyen significativamente la experiencia de bochornos y síntomas depresivos. Los inhibidores selectivos de la serotonina y norepinefrina han recibido especial atención para las pacientes con síntomas VSM. Del 29 al 46% de las mujeres durante este periodo fallan en la respuesta a los antidepresivos en tiempo y dosis adecuada, y un 12al 15% tienen una respuesta parcial. El reemplazo hormonal con estrógenos está  indicado en estos casos, aunque los niveles de estradiol sanguíneo no sean un factor que pueda predecir la respuesta a los antidepresivos en perimenopausia.

  Los tratamientos alternativos con isoflavonas, suplementos alimenticio son de efecto limitado y dudoso.

Apoyo hormonal

   Los tratamientos con estradiol 100 μg 200 μg /d, transdermal han sido efectivos en la depresión premenstrual, en la depresión puerperal 200 μg/d y depresión perimenopaúsica (entre 50 or 100 μg /d) por lo menos por cuatro semanas.  Mientras que los tratamientos con estrógenos orales como la estrona tienen poco efecto. Dada la baja de testosterona, los parches con 150 a 300 μg mejoran ánimo y ansiedad. 



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